A Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos (AACE) apresentou com orgulho seu novo "algoritmo abrangente" para o tratamento do diabetes em sua Conferência Anual 22 nd em Phoenix, AZ, no início de maio, substituindo seu algoritmo anterior que está em vigor desde 2009.

Aguarde, um algoritmo? Não, não é o tipo de software de tecnologia. Em vez disso, esse "algoritmo" é um conjunto de diretrizes complexas para os médicos que, de acordo com a AACE, "considera todo o paciente, o espectro de riscos e complicações para o paciente e abordagens baseadas em evidências para o tratamento". É uma folha de fluxo multi-página e multicolor para mostrar docs como devem tratar o diabetes, além de apenas observar os níveis de glicose. Ele também aborda o manejo da obesidade, doenças cardiovasculares, pré-diabetes e quase todas as medicações anti-diabetes sob o sol.

Veja o que pareceu, apresentado na conferência:

Mas talvez apenas esconder tudo, exceto a cozinha, em um único conjunto de diretrizes não é a melhor idéia ... e a única coisa que eles parecem ter deixado de fora completamente é o estado psicológico do paciente. Hã?

O documento completo foi publicado em 22 de abril e na edição de março / abril de Prática Endócrina. Mas se você é um não-membro da AACE, você terá que pagar US $ 30 para baixar uma cópia.

O que há de novo

De notar, mesmo que os membros da AACE geralmente tratam mais tipos de tipo 1 do que o tipo 2, este algoritmo de tratamento foi projetado especificamente para o tipo 2s. E o escopo desta nova versão se expandiu substancialmente. O algoritmo vai além do diabetes: em uma conferência de imprensa, o presidente do AACE Dr. Alan Garber, que também serviu como presidente da força-tarefa do algoritmo, contou a menos de meia dúzia de nós que compareceram que o algoritmo era um "plano abrangente para o gerenciamento da obesidade, pré-diabetes, diabetes e saúde cardiovascular, para que nada seja perdido no transporte". Há até uma seção com "princípios orientadores" sobre a gestão das modificações do estilo de vida, a individualização dos alvos de tratamento e a minimização da hipoglicemia e do aumento de peso.

Para quem é o Algoritmo?

Perguntei a Garber se o algoritmo pretendia ser um guia para o especialista, ou para documentos de cuidados primários. Ele me disse que era para ambos, e que ele o via como um "guia para os perplexos".

Alrighty então. Agora, ele foi citado em um comunicado de imprensa da AACE dizendo: "Com mais de 100 milhões de pessoas que sofrem de diabetes e pré-diabetes nos Estados Unidos, simplesmente não existem endocrinologistas suficientes para cuidar de todos os pacientes. Portanto, esse algoritmo é essencial para auxiliar e educar os clínicos que são responsáveis ​​pelo atendimento desses pacientes.

Estou tentando me imaginar quanto ajuda esse gráfico de múltiplas páginas e multi-cores com suas linhas, caixas e setas seria útil para um Documento de atenção primária complicado, mesmo que comprei uma cópia.

Todas as opções na tabela

Citando a Garber, há um "espectro de agentes totalmente expandido para escolher". Isso é um eufemismo. O algoritmo é um gabinete de medicina virtual, listando - tanto quanto eu posso dizer - cada droga de diabetes aprovada pelo FDA, mesmo alguns medicamentos muito novos com registros curtos (e alguns que ainda estavam em testes clínicos no momento em que o algoritmo estava sendo finalizado!), juntamente com meds para obesidade, hipertensão e colesterol alto. Mesmo a classe de medicamentos TZD quase desarmada e controversa permanece no menu da AACE.

Quase qualquer medicamento para diabetes pode ser introduzido em qualquer ponto do processo da doença, e uma coisa que eu pessoalmente pensei ser uma característica excelente (compartilhada com o algoritmo anterior) é o fato de que o algoritmo de tratamento tem três pontos de entrada, com base na inicial Níveis A1C. Alguém com um A1C muito alto no diagnóstico é iniciado em terapias mais agressivas e em múltiplos agentes desde o início; Enquanto alguém que é diagnosticado com um nível mais suave de açúcar no sangue é iniciado em uma terapia mais simples. É um plano de batalha que faz sentido para mim.

Estranhamente, no entanto, apesar de ser discutível com a medicina feliz, e supostamente olhando para todo o paciente, o novo algoritmo não aborda a depressão. Isso realmente se encaixa na abordagem excessivamente clínica da AACE para diabetes.

Você é um gráfico, não uma pessoa.

Muito aconchegante com a indústria?

Esta extensa lista de medicamentos não é inesperada da AACE, que foi amplamente criticada por ser muito chomosa com a grande farmacêutica no passado, uma reputação que provavelmente não será alterada em breve. A AACE até fornece treinamento para representantes de drogas. Garber gosta de chamar "parceiros" farmacêuticos da AACE, e até mesmo deu um prêmio ao gigante de insulina francês Sanofi durante cerimônias de abertura este ano.

A AACE tem cerca de 6 000 membros, dos quais 1, 400 viajaram para Phoenix este ano. Aqui para cumprimentá-los foram 672 "parceiros" de 80 empresas farmacêuticas e de dispositivos. Essa é uma proporção média de pessoal de 1: 2, cada droga ou representante de dispositivo apenas precisa atender às "necessidades" de dois parceiros médicos. Vamos encarar: há uma razão para a repressão do marketing farmacêutico agressivo aos médicos. Ele enlameia as águas.

Rating Drugs

Mas o novo algoritmo é mais do que uma lista de todos os medicamentos para diabetes conhecidos pelo homem (mesmo que seja, pelo menos, os aprovados pela FDA). Os medicamentos são divididos em colunas de "quando usá-las" e estratificadas pela preferência da AACE. As escolhas "boas" estão em verde no gráfico, e as que exigem algum cuidado estão em amarelo. De um modo geral, amarelo adverte sobre possíveis efeitos colaterais. Além disso, o comprimento de uma barra no gráfico é usado como um visual quanto quanto o AACE prefere um med sobre outro.

Todas as classes de drogas também são divididas em uma tabela de código de cores separada que analisa sete tipos amplos de efeitos colaterais que vão desde ataques cardíacos até ganho de peso. Cada medicamento é classificado como tendo poucos eventos adversos (ou possíveis benefícios positivos) em verde, sendo neutro em efeito em azul pálido, com efeitos colaterais negativos moderados em amarelo ou com "probabilidade de efeitos adversos" em vermelho.Isso me lembrou um cartão de bingo. Endo Bingo. Adorável.

A Word on Weight

Em vez de confiar no IMC, as novas diretrizes vão "além do IMC" e usam um método de "complicações-centrado" para avaliar o risco de peso, que começa com a tomada de médicos através do processo de avaliação e " encenando "o peso de um paciente e, em seguida, fornece opções de tratamento que vão desde escrever um encaminhamento para um nutricionista registrado, prescrever meds como orlistat ou o novo Qsymia, para considerar a cirurgia de bypass gástrico.

Esta nova abordagem ao peso entra no nível de pré-diabetes, assim como o gerenciamento e fatores de risco cardiovascular, como pressão alta e colesterol elevado. O algoritmo favorece a medicação no colesterol em pessoas com pré-diabetes e em ser tão agressivo quanto necessário na pressão arterial. O algoritmo inclui nove classes de medicamentos de pressão arterial alta com instruções para usá-los em ordem decrescente, usando os nove, se necessário, para obter a pressão arterial do paciente no objetivo. De quem é o objetivo? A AACE, é claro, em 130/80.

Dissing the American Diabetes Association (ADA) Guidelines

Graber foi vocal sobre a "tendência lamentável" para relaxar os objetivos da A1C, uma escavação não muito sutil na ADA, e sustentou que é "abundantemente claro" que A1Cs de 6 . 5% ou melhor limitam o dano microvascular. "Aumentar A1Cs não é a estratégia para reduzir o risco de hipoglicemia", disse Garber.

Então perguntei como ele caracterizaria o algoritmo AACE em relação à diretriz de tratamento ADA? Começou diplomática, dizendo que as diretrizes da ADA estavam "perfeitamente bem", depois passaram os próximos dez minutos trashing. Ele disse que a abordagem da ADA não era mais do que uma fórmula de controle de glicose e não lidava com outras partes da doença. Garber disse que "tira açúcar" fora do contexto e "negligencia" os aspectos cardiovasculares da doença.

Neste ponto, perdi minha inocência sobre a possibilidade de a ADA e a AACE terem visto olho em olho em qualquer coisa na diabetes.

Bashing Patients

Uma discussão em painel foi agendada para seguir a apresentação de Garber no algoritmo, mas isso foi cancelado. Garber não tomou nenhuma pergunta de sua associação após sua conversa - então eu não tenho idéia de como o rank-and-fich sentiu sobre isso.

Mas Garber está convencido de que seu algoritmo de estimação funcionará, ou funcionaria se não fosse por essas PWD pesy. "Não há desculpa para glicemia elevada nos Estados Unidos, dada a grande variedade de agentes para escolher ", disse Garber, que depois acompanhou:" O que prejudica nossos esforços é a falta de conformidade com a parte dos pacientes ".

Como a AACE em geral, Garber não é o que você chamaria de calor e fuzzy quando vem aos pacientes ... Talvez fosse o ar condicionado, mas com certeza sentia frio em Pheonix naquele dia.

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